CGF(Condensed Growth Factor,濃縮生長因子)含有高濃度的生長因子和纖維網(wǎng)狀支架,被證實可促進(jìn)血管增生、加速骨愈合,使原有骨量的維持或重建成為可能。不同于PRP,CGF不需要添加牛凝血酶或其他抗凝劑,2400-2700rpm變速離心分離靜脈血細(xì)胞,與PRF相比,富含纖維凝塊體積較大、較致密、生長因子較多,更好的黏性和粘接強度。
CGF在制備過程中特殊的變速離心使得血小板被激活,其中的血小板α顆粒釋放出各種生長因子,主要包括血小板衍生生長因子、轉(zhuǎn)移生長因子-β、類胰島素生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、表皮生長因子以及成纖維細(xì)胞生長因子、骨形成蛋白等,能促進(jìn)細(xì)胞增殖、基質(zhì)合成和血管生成;而CGF纖維蛋白網(wǎng)狀支架又能為生長因子所誘導(dǎo)生成的新生組織提供空間,通過引導(dǎo)組織的再血管化等作用,最終促進(jìn)組織愈合再生。
對于拔牙后采用即刻種植還是早期種植學(xué)術(shù)界仍存在爭議,chen等上前牙即刻種植和早期進(jìn)行系統(tǒng)性回顧后發(fā)現(xiàn),拔牙后即刻種植與拔牙窩部分愈合的早期種植(4-8周)相比在1-3年隨訪時發(fā)現(xiàn)有較多可能性在唇側(cè)發(fā)生〉1mm的骨吸收,因此認(rèn)為即刻種植對于唇側(cè)骨壁不完整或極薄以及薄齦生物型的患者存在風(fēng)險,這種情況更推薦牙槽嵴吸收改建尚未完成時種植并同期GBR,即Ⅱ型種植。
該病例單獨使用CGF凝塊進(jìn)行了拔牙后位點保存,并在種植時機選擇上采用4-8周的早期種植方式,以觀察其對成骨的影響,并對修復(fù)后半年的效果進(jìn)行評估。
1:材料與方法
1.1病例資料 患者 ,女性,27歲上左1殘根,牙冠方圓型,美學(xué)期望較高,上左1根尖周少量陰影,薄牙齦生物型,高笑線,鄰牙牙槽嵴頂?shù)浇佑|點距離約5-6mm,鄰牙無修復(fù)體,CBCT顯示唇側(cè)骨板完整但極薄,牙根長軸方向不利于即刻種植,詳見圖1,
圖1 術(shù)前口內(nèi)照、及CBCT檢查
美學(xué)修復(fù)評估為較高風(fēng)險患者。11殘根。
1.2治療計劃 微創(chuàng)拔牙,抽取自體血提取CGF,拔牙窩內(nèi)置入CGF凝塊以及覆蓋CGF膜以促進(jìn)早期成骨,8周時進(jìn)行11拔牙位點早期種植及同期GBR(使用Bio-Oss及Bio-Guide膜),5個月后臨時修復(fù),臨時修復(fù)后半年******修復(fù)。
1.3治療過程 根據(jù)Sacco的方案,采集20ml患者的靜脈血,注入2個試管中,注滿后勿搖動,立即對稱放入Medifuge(Silfradent,意大利)離心加速機的轉(zhuǎn)筒中,設(shè)定制備CGF程序,旋轉(zhuǎn)12min后,可見試管分為3層,最上層為血清(乏血小板血漿,不含纖維蛋白原和凝血因子),中間層為纖維蛋白層也叫CGF層(富含濃縮生長因子,白細(xì)胞系和干細(xì)胞),底層為紅細(xì)胞層(包含濃縮紅細(xì)胞白細(xì)胞、血小板和凝血因子)。分離最上層血清,其中一塊剪下富含纖維蛋白凝塊,用特殊器械擠壓成更加致密的團(tuán)塊,另一塊分離上層纖維蛋白凝塊和緊挨著下方的富含生長因子層,用壓膜器械壓成厚約0.8mm的薄膜以備后用,詳見圖2。
圖2 CGF膜及凝塊制取過程
用Periotome分離牙周膜,顎側(cè)近遠(yuǎn)中微創(chuàng)拔牙挺挺出殘根,四周骨壁完整,仔細(xì)搔刮拔牙窩肉芽組織,直至新鮮骨面,大量0.9%NaCl沖洗,放入制備好的CGF纖維蛋白凝塊,并覆蓋CGF纖維蛋白膜,強生快薇喬可吸收縫線十字交叉縫合,10d拆線,見圖3。
圖3 微創(chuàng)拔牙及牙窩內(nèi)CGF充填
戴入提前制作的可摘局部義齒。
拔牙8周后進(jìn)行種植體植入術(shù),保留牙齦乳頭切口,翻瓣,可見已有部分唇側(cè)骨板吸收,形成三壁骨缺損,豐滿度下降,拔牙窩中間仍有部分空虛,在種植體植入的合適位置3.0環(huán)鉆取骨,樣本送組織切片觀察,在取骨區(qū)骨擠壓后植入士卓曼3.3x13mmNC(士卓曼,Switzerland)種植體一枚,扭力15N.cm,唇側(cè)使用CGF混合BIo-Oss骨粉(Geistlich,Switzerland)過量植骨增加豐滿度,上方覆蓋Bio-Guide可吸收膜(Geistlich,Switzerland),減張縫合。手術(shù)圖步驟詳見圖4-6,
圖4 拔牙窩愈合8周,保留齦乳頭切口
圖5 種植前在拔牙窩內(nèi)環(huán)鉆取骨組織學(xué)分析
圖6 植入士卓曼種植體,唇側(cè)過量植骨
術(shù)中過量植骨,術(shù)后可見唇側(cè)豐滿度膨隆。術(shù)后骨組織切片見圖7,
圖7 骨組織切片,提示8周時已有較成熟骨形成
拔牙窩最中間仍未有新骨,但四周已有較成熟新骨形成,新生骨小梁結(jié)構(gòu)分布均勻,代謝活躍,成骨由拔牙窩周邊向中央進(jìn)行。
種植體植入后4個月行二期手術(shù),采用腭側(cè)半厚瓣轉(zhuǎn)入唇側(cè)的方式增加唇側(cè)牙齦厚度,詳見圖8。
圖8 翻轉(zhuǎn)瓣法行種植二期手術(shù)
二期術(shù)后1個月取模制作臨時冠,詳見圖9。
圖9 種植后5個月臨時義齒修復(fù)
臨時冠佩戴后5個月制作個別托盤進(jìn)行印模制取,用硅橡膠加流動樹脂進(jìn)行個性化穿齦袖口的印模轉(zhuǎn)移,詳見圖10。
上左1******修復(fù)體佩戴半年圖12,
圖12 ******修復(fù)半年復(fù)查
齦緣水平與對側(cè)同名牙齊平,齦乳頭完全充填。根據(jù)Belser提出的粉紅美學(xué)指數(shù)(Pink Esthetic Score,PES)和白色美學(xué)指數(shù)(White Esthetic Score,WES)對修復(fù)美學(xué)效果進(jìn)行評分,美學(xué)評分指數(shù)PES和WES均為9(圖13)。
圖13 PES/WES粉紅和白色美學(xué)評分
拔牙前、種植加GBR植骨術(shù)后以及種植******修復(fù)后半年的CBCT矢狀面觀(圖14),
圖14 術(shù)前、種植后及******修復(fù)半年后CBCT
可見種植時進(jìn)行的過量植骨在******修復(fù)后已有部分吸收,但植體唇側(cè)頸部骨板厚度仍有大約2mm。
3.討論
使用CGF混合骨粉進(jìn)行GBR種植已有文獻(xiàn)報道,有研究將CGF凝塊在上頜竇內(nèi)提升及小范圍骨缺損單獨應(yīng)用時可誘導(dǎo)新生骨組織的生成,取得了良好的臨床效果,CGF與骨粉混合可行骨缺損重建和牙槽嵴保存。動物試驗發(fā)現(xiàn),與對照組相比,CGF在第6周和第12周顯著增加了缺損區(qū)的骨量和骨密度。
該患者采用拔牙窩內(nèi)放置CGF凝塊促進(jìn)了局部成骨,并采用早期種植的方式獲得了較好的美學(xué)修復(fù)效果。提示筆者拔牙窩組織4-8周行早期種植,可在種植美學(xué)高風(fēng)險的患者獲得可預(yù)見的美學(xué)效果。同時,拔牙窩愈合8周的骨組織切片提示,在CGF放入拔牙窩后8周新生骨代謝活躍,已有較成熟骨形成。但本案例僅為病例匯報,而且觀察時間還不夠長,僅通過該病例尚不能得出CGF凝塊可促進(jìn)拔牙窩早期成骨的結(jié)論,還需一定量的臨床試驗樣本進(jìn)行隨機對照研究,也不能得出早期種植長期觀察優(yōu)于即刻種植的結(jié)論。但是該病例為臨床研究提供了一個新的思路。
地址:廣東省湛江市霞山區(qū)體育南路五號之三僑邨工業(yè)區(qū)
聯(lián)系人:陳總
聯(lián)系電話:13902573632